Los 15 fallos que derribaron el ATR de Voepass, según el informe de los investigadores

Esta semana, Cenipa concluyó la investigación del accidente de Voepass, en el que un ATR 72-600 se estrelló en Vinhedo (SP) tras caer en una hélice plana, el 9 de agosto de 2024.

En un informe de 266 páginas, la agencia enumeró 19 factores que podrían haber contribuido al resultado final. En 15 de ellos, concluyó que hubo una contribución a la tragedia que causó la muerte de 62 personas. En los otros cuatro — el entrenamiento de la tripulación, el estado emocional del capitán, influencias externas y un aspecto del diseño del avión — no reunió suficiente evidencia para afirmarlo, y registró “indeterminado”. La siguiente lista incluye los 15 confirmados.

¿Qué pasó con el avión?

El hielo en el ala de un avión es un problema, especialmente porque altera drásticamente la aerodinámica del avión. La capa que se acumula en el borde de ataque — la parte delantera del ala, que corta el aire — deforma el perfil diseñado para generar sustentación. Con el perfil alterado, el arrastre aumenta y el levantamiento se reduce. El avión necesita más velocidad para seguir volando: la velocidad mínima segura aumenta justo cuando el verdadero está cayendo.

El ATR-72, como otros aviones, tiene mecanismos de defensa contra esto. Son membranas de goma en los bordes de ataque de las alas que se inflan y desinflan, rompiendo la carcasa congelada que se ha formado. En el PS-VPB, el sistema fallaba en el ala derecha — y la falla no se había registrado en el libro de bitácora en vuelos anteriores. Por ello, el avión fue enviado a una ruta con previsión de hielo severo.

A velocidad de crucero, a 17.000 pies, se acumuló hielo y la aeronave redujo la velocidad. Hay un sistema a bordo que monitoriza precisamente eso: el APM, que luego avisa a la tripulación en tres niveles de gravedad. Las tres alarmas sonaron durante todo el vuelo, pero ninguno de los procedimientos correspondientes se ejecutó. Los pilotos no pidieron descenso inmediato ni declararon emergencia.

Cuando la velocidad alcanzaba el límite, sonaba la alarma de pérdida — la condición en la que el ala dejaba de sostener el avión. El ATR dispone de un dispositivo de recuperación automática, el stick pusher, que empuja el stick hacia adelante para bajar el morro y recuperar velocidad. Los pilotos hicieron lo contrario: tiraron. La fuerza aplicada contra el sistema desenganchó los controles de cola y el avión entró en un giro plano.

Cómo leer la lista

El informe no sirve para determinar la responsabilidad administrativa, civil o penal. Su único objetivo es prevenirla. Cenipa tampoco establece una jerarquía entre los factores: la lista los agrupa todos en orden alfabético y trata de la misma manera todo lo que contribuyó a la caída del ATR. El pedido de abajo fue realizado por AutoPapo.

1. Mantenimiento de aeronaves

El eslabón más concreto de la cadena. El fallo del sistema de deshielo en vuelos anteriores no fue registrado en el diario de bordo, el registro formal que activa el mantenimiento. Sin esta nota, no se podría hacer nada: ni despachar el avión bajo MEL — la lista que define con qué elementos inoperativos se pueden volar y bajo qué restricciones — ni cambiar de avión, ni replanificar la ruta, ni arreglar la avería. El avión se estrelló contra el hielo con el deshielo en fallo y sin las restricciones del MEL.

2. Procesos organizativos

La empresa registró y analizó datos de todos sus vuelos, y disponía de suficiente material para identificar el patrón de pérdida de rendimiento debida al hielo antes de que se convirtiera en un accidente. No convirtió esta información en acciones correctivas. El centro de control tampoco informaba a los pilotos sobre el tiempo meteorológico en tiempo real.

3. Aplicación de los comandos

Cuando sonó la alarma de pérdida, los pilotos tiraron del mando y levantaron el morro. Es lo contrario de lo correcto: para salir del establo tienes que bajar el morro y ganar velocidad. La acción contradecía el QRH —el manual de referencia rápida, que proporciona el paso a paso de cada situación anormal— y la formación específica para la recuperación de actitudes anormales.

Había más de 10 kgf de fuerza en la columna derecha contra el que empujaba el stick. Como los dos joysticks están conectados mecánicamente, esta fuerza desigual activó un mecanismo de seguridad que desacopla los elevadores — las superficies móviles de la cola que controlan el morro del avión. Diseñado en caso de que un elevador se atascara, el desacoplamiento aquí tenía el efecto contrario: el empujador de palanca perdía autoridad sobre el lado derecho.

4. Planificación de vuelos

La planificación ignoró las condiciones restrictivas en la ruta y mantuvo el avión a un nivel de vuelo susceptible al hielo. El pronóstico meteorológico para esa altitud estaba por debajo del mínimo para el vuelo — y no fue evaluado adecuadamente por ninguno de los tres casos que debían impedirlo: el centro de control operativo de la compañía, el despachador de vuelo y el propio capitán.

5. Actuación de ANAC

Las auditorías e inspecciones realizadas antes del accidente ya señalaban no conformidades en el mantenimiento, la trazabilidad de las piezas, el cumplimiento de la MEL y el hábito de informar de fallos de forma informal – o no informar en absoluto. Procesadas en la gestión de riesgos de la agencia, estas señales no respaldaban las decisiones necesarias para contener el riesgo. Los medios para registrar y monitorizar los riesgos aún estaban madurando, y la empresa continuó operando a pesar de la caída en la seguridad.

6. Cultura de los grupos de trabajo

Explica por qué se ignoraron las advertencias: alta repetición, sin consecuencias, vigilancia decreciente. Los números muestran la escala. En 15.365 vuelos analizados, la compañía tuvo la tasa más alta de alertas de rendimiento entre seis operadores de ATR-72 en comparación: el 10,9% de los vuelos. La flota patrulló, de media, entre 5 y 10 nudos por debajo de la velocidad teórica.

7. Evaluación de pilotos

En ningún momento los pilotos pidieron un descenso inmediato ni declararon una emergencia. Estas son las dos acciones que sacarían al avión de esa condición: descender significa aire más cálido, donde se derrite el hielo; Declarar una emergencia da prioridad absoluta en el espacio aéreo. Sumado a la decisión anterior de volar sobre hielo conocido con deshielo inoperativo, la omisión indica una evaluación inadecuada de los parámetros de seguridad.

8. Supervisión de la gestión

Sin una supervisión efectiva de las prácticas informales de operación y mantenimiento, la desviación se ha vuelto rutinaria — hasta el punto de que las alertas emitidas por el propio avión pasan desapercibidas.

9. Cultura organizativa

Desde el grupo de pilotos hasta toda la empresa, la informalidad cruzaba sectores y jerarquías. Generó un ambiente amistoso, pero abrió espacio para la improvisación y la relajación de las reglas. Las normas informales institucionalizadas han debilitado la cultura de seguridad.

10. Precaución

La tripulación mantuvo conversaciones informales no relacionadas con el vuelo, lo que redujo la atención al entorno exterior y a las advertencias que se iluminaban en el panel. El informe nombra el fenómeno basándose en la literatura de psicología cognitiva: ceguera por falta de atención y sordera. No es una negligencia voluntaria, sino un límite conocido de la atención humana: cuando se asigna a una tarea, las señales relevantes ya no se procesan aunque sean visibles y audibles.

11. Proceso de toma de decisiones

Navegar en FL170 (nivel de vuelo 170, unos 17.000 pies), una altitud con previsión de hielo severo, reveló dificultades para analizar y elegir alternativas. Cenipa plantea un posible origen: prejuicios derivados de una cultura empresarial que toleraba la improvisación.

12. Actitud

Aquí, la “actitud” es postura profesional, no la posición del avión en el espacio. La tripulación sabía del fracaso del deshielo y del pronóstico de hielo severo, y decidió seguir el plan sin ninguna medida de mitigación — no cambiaron los niveles, no se desviaron, no regresaron. Ninguno de los procedimientos previstos se llevó a cabo durante todo el vuelo. Para Cenipa, esto constituye una aceptación tácita de desviaciones respecto al estándar.

13. Coordinación de cabinas

Es el elemento CRM, la disciplina que organiza la división de tareas, la comunicación y la decisión conjunta en la cabina — quién pilota, quién supervisa, quién habla con el controlador. Había una gestión inadecuada de estas tareas, fallos en la comunicación y falta de respeto por las normas. Ice nunca fue un problema para los dos pilotos, y el vuelo seguía en riesgo creciente.

14. Percepción

A diferencia de la atención, este objeto trata de entender lo que significan los signos. Hubo daños en tres frentes: el clima, las indicaciones de pérdida de rendimiento y las advertencias de APM. La conciencia situacional —el modelo mental del piloto sobre lo que le está ocurriendo al avión— ha disminuido, y el riesgo no se ha reconocido hasta tarde de la situación.

15. Condiciones meteorológicas adversas

El hielo severo creó el escenario. La exposición prolongada aumentaba la resistencia y reducía la velocidad de crucero. Aún de camino, el detector electrónico de hielo ya indicaba acumulación. No se cumplió la lista de comprobación de fallos de deshielo y el sistema se encendió y apagó varias veces durante el vuelo, sin que se resolviera el fallo.

¿Qué viene después?

Cenipa hace seis recomendaciones. Cuatro van a la EASA, la agencia europea que certifica el ATR, para trabajar con el fabricante: exigir una acción inmediata a la tripulación en el segundo nivel de alerta del APM; revisar los procedimientos de vuelo sobre hielo; registrar los parámetros que faltan actualmente, como la falla del desempañado y la activación del empujador de palancas; y aumentar la gravedad de la tercera alerta, que hoy solo exige atención cuando debería requerir acción inmediata.

Dos van a ANAC: comprobar si las listas de verificación de los pilotos de ATR en Brasil incluyen el ajuste de los marcadores de velocidad de crucero y revisar la norma de comunicación aire-tierra en el transporte aéreo regular.